Лечение стриктуры уретры

Одним из направлений нашей работы является лечение стриктурой уретры. Стриктурой уретры называется сужение мочеиспускательного канала вследствие рубцовых изменений.

Диагностика стриктур уретры

Как правило, пациенты обращаются к врачу с жалобами на значительное ослабление струи мочи, при этом мочеиспускание остается безболезненным. Заподозрить стриктуру позволяет выполнение урофлоуметрии. В ходе ее проведения пациент осуществляет мочеиспускание в воронку прибора, снабженную регистрирующими скорость мочепускания. При стриктуре уретры будут крайне низкая максимальная и средняя скорость мочеиспускания и, самое важное, отсутствие пиков повышения скорости.

Диагностика стриктур уретры

Следующим важным этапом будет выполнение уретрографии — рентгенологического исследования мочеиспукательного канала после его наполнения рентгенконтрастным веществом. Также проводится визуальный осмотр просвета уретры с помощью эндоскопического инструмента — уретроскопия.

Диагностика стриктур уретры

Общие сведения о патологии стриктуры уретры

Стриктура женской или мужской уретры принадлежит к числу самых серьёзных урологических отклонений. Когда сужается отверстие мочевого канала, моча выводится из организма не полностью, и впоследствии у человека развиваются серьёзные отклонения (к числу которых принадлежит и недостаточность почек). Чаще всего стеноз уретрального канала формируется из-за появления рубцов вместо здоровых слизистых тканей. Сужение мочеиспускательного канала у мужчин и женщин сопровождается симптомами различного характера, зависящими от особенностей формирования патологии и её уровня.

Общие сведения о патологии стриктуры уретры

Согласно данным статистики, в урологии стриктура уретры у женщин диагностируется всего в 0,5% случаев. В то же время у мужчин такое патологическое состояние развивается чаще, в 1-2% случаев. Преимущественное распространение стеноза уретры среди представителей мужского пола объясняется тем, что мочеиспускательный канал у них имеет более сложное строение и большую длину. Кроме того, его легче травмировать.

Общие сведения

Сужение мочевыводящего канала относится к серьезным отклонениям в урологии и требует должного отношения. В результате сужения отверстия уретры нарушается выведение мочи, что влечет за собой опасные последствия, вплоть до недостаточности почек. Развитию отклонения служат рубцы, которые возникли по разным причинам на месте, где должна быть здоровая слизистая оболочка. При стриктурах у мужчин и женщин проявляются различные симптомы, которые зависят от степени и природы возникновения патологии.

Общие сведения

Разновидности

Общие сведения

Из-за более сложного строения мочеиспускательного канала, болезнь чаще встречается у мужчин.

Общие сведения

В зависимости от природы происхождения различаются врожденную и приобретенную стриктуру. Классифицируют отклонение по этиологическому фактору на травматический, воспалительный, врожденный и идиопатический стеноз. О последнем говорят в том случае, когда не удается выявить причину заболевания. Учитывая характер отклонения, различают первичное, рецидивное и осложненное отклонение. Выделяют несколько видов исходя из места расположения патологии: простатическая, мембранозная (на задней стенке уретры), бульбарная, пенильная и головчатая стриктура.

Общие сведения

Стадии развития

Общие сведения

Патологический процесс, имеющий приобретенный характер, проходит в 3 стадии:

  • На начальном этапе отмечается повреждение уротелия.
  • Вторая стадия характеризуется образованием мочевых затеков, что приводит к вторичному инфицированию.
  • На последней стадии рубцовая ткань гранулируется и разрастается. Со временем у человека происходит рубцово-склеротический процесс, при котором ткань слизистой в большой мере заменяется рубцовой тканью.

Паллиативное лечение

Наблюдение может быть использовано у пациентов, когда стриктура уретры определена диагностически по следующим признакам:

  • отсутствие или малое количество беспокоящих больного симптомов;
  • максимальная скорость потока мочи > 12 мл/с;
  • небольшое количество остаточной мочи (< 100 мл);
  • отсутствие рецидивов инфекции мочевых путей;
  • нормальный статус верхних мочевых путей.

Хотя современных научных отчетов об успешности бужирования стриктур уретры практически нет, тем не менее, по нашему мнению, целесообразно данный вид лечения ограничить следующими условиями:

  • короткие стриктуры;
  • длинные (до 5-6 см) стриктуры с равномерно суженным просветом;
  • отсутствие острого воспаления;
  • возможность проведения бужей без травмирования слизистой (уретроррагии);
  • отказ больного от оперативного лечения;
  • соматическая ослабленность больного с высокими рисками осложнений при оперативном лечении;
  • отсутствие существенных осложнений со стороны мочевого пузыря, почек и верхних мочевых путей, которые при сохраняющейся дистальной обструкции могут прогрессировать и представлять угрозу для ухудшения здоровья;
  • хорошая субъективная переносимость бужирования, т.е. комплаентность;
  • наличие соответствующего набора инструментов (бужи Филипса, Ле Форта, Ван Бюрена).

Дилатации должны проводиться в следующем порядке:

  • после интрауретрального введения местноанестезирующего геля (Катеджель) с антимикробным агентом 3 раза в неделю в начале лечения;
  • введенный буж оставлять в уретре на 15-20 мин;
  • буж каждого размера вводить при очередной процедуре до тех пор, пока его введение будет легким, т.е. без заметного сопротивления тканей стриктуры;
  • интервалы между бужированием увеличивать постепенно до 1 раза в неделю, в 2 недели, в 1 месяц и т.д., ориентируясь на параметры мочеиспускания и не дожидаясь их ухудшения;
  • манипуляции бужом с минимальным использованием сил «проталкивания». Лечение требует терпения и аккуратности от пациента и врача. По мере урежения процедур больного можно обучить самобужированию.

Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУ)Таблица 3. Результаты внутренней оптической уретротомии стриктур перепончатого отделаВ настоящее время общепризнанными показаниями к выполнению ВОУ следует считать:

  • короткие (< 1,5 см) травматические стриктуры бульбозной уретры;
  • еще более короткие (< 1 см) травматические пенильные стриктуры уретры.

Классификация

Если дефект появляется с рождения, он признается врожденным. Когда стриктура образуется в течение жизни, ее называют приобретенной.

По длине рубцы бывают:

  • Длинными – более 2 см.
  • Короткими – менее 2 см.

Когда поражено 2/3 мочеиспускательного канала, речь идет о субтотальной стриктуре. Если же рубцом охвачен практически весь канал, диагностируется тотальная стриктура. При закупорке всего просвета уретры признается ее облитерация.

По этиологии выделяют такие типы стриктур:

  1. Воспалительные. Вызваны инфекционно-воспалительными заболеваниями.
  2. Травматические. Спровоцированы травмированием тканей мочевого канала.
  3. Ятрогенные. Появляются после врачебных вмешательств, неправильно выполненных манипуляций.
  4. Идиопатические. Причина не была установлена.

Стриктура бывает первичной, неосложненной, а также рецидивирующей, осложненной свищами, абсцессами.

Сужение мочеиспускательного канала: стадии и формы заболевания

Приобретенное заболевание в патогенезе проходит несколько стадий:

  1. Повреждается уротелий, в связи с чем нарушается целостность слизистой оболочки.
  2. Образуются мочевые затеки, развивается вторичная инфекция.
  3. Пролиферируются и гранулируются ткани, вследствие чего развиваются рубцово-склеротические процессы, то есть замещение нежной слизистой оболочки грубой рубцовой тканью.

В зависимости от того, насколько тяжело протекает болезнь, выделяют несколько форм сужения мочеиспускательного канала.

Классификация (формы) сужения мочеиспускательного канала у мужчин

Кроме врожденной и приобретенной стриктуру уретры классифицируют и в зависимости от ряда других факторов:

  1. По этиологии, то есть характеру (причине) развития выделяют травматическую, воспалительную, врожденную и идиопатическую стриктуру, когда причина развития болезни не выявлена.
  2. По характеру течения болезни выделяют первичную, рецидивную (то есть повторную) и осложненную форму (например, если болезнь дала осложнения в виде абсцессов, свищей и др.).
  3. По месту локализации выделяют простатическую, мембранозную (в задней части уретры), бульбарную, пенильную и головчатую стриктуру (в области наружного отверстия уретры).
  4. По характеру сужения различают субтотальную стриктуру (когда поражено 2/3 уретры), тотальную, или пануретральную (когда сужен почти весь канал), и облитерацию (то есть полная непроходимость и отсутствие просвета уретры).
  5. По количеству стриктур выделяют одиночную стриктуру и множественную.
  6. По размеру (длине) выделяют короткую (до 1 см), среднюю (от 1 до 2 см) и длинную (более 2 см) стриктуру.

Сужение мочеиспускательного канала у мужчин сопровождает ряд симптомов, на которые необходимо обратить внимание.

Симптомы сужения мочеиспускательного канала у мужчин

Самый важный симптом, на который жалуются все пациенты, касается затрудненного процесса мочеиспускания. В этом случае мужчины отмечают различные нарушения: слабая струя мочи, необходимость приложить некоторые усилия, чтобы начался акт мочеиспускания (в частности, мужчины напрягают мышцы живота для этого), струя мочи разбрызгивается, а после мочеиспускания остается ощущение остаточной мочи в пузыре. Кроме того, некоторые мужчины жалуются на непроизвольное подтекание мочи. Однако симптоматика заболевания гораздо шире. Так, среди наиболее характерных симптомов выделяют следующие:

  • болевые ощущения в области таза;
  • примеси крови в моче или сперме;
  • снижение силы эякуляции (идет речь о самом процессе выброса спермы во время эякуляции);
  • болевые ощущения во время опорожнения мочевого пузыря;
  • наличие инфекций и связанные с ними нетипичные выделения из уретры;
  • объем выделяемой мочи резко уменьшается, однако после опорожнения, наоборот, ее выделяется больше;
  • при тяжелой форме заболевания моча выделяется по каплям, струи нет вовсе;
  • иногда наблюдается полная блокировка мочеиспускания.
Читайте также:  Как вылечить клебсиеллу у взрослого в моче

Эти симптомы характерны и для других мужских урологических заболеваний. По этой причине довольно часто урологи ставят неверный диагноз, путая стриктуру с хроническим простатитом. Крайне важно не потерять время и начать лечение, поскольку сужение мочеиспускательного канала может привести к серьезным осложнениям.

Последствия стриктуры для здоровья мужчины

Опасность заболевания заключается в том, что затрудненное мочеиспускание неминуемо приводит к тому, что перенапрягается мышца мочевого пузыря. Сначала это проявляется в утолщении (гипертрофировании) мышцы. Затем, наоборот, мышца атрофируется. Это чревато тем, что сократительная способность мышцы ухудшается.

Мочевой пузырь не опорожняется полностью. В нем постоянно остается моча, которая скапливается и со временем становится возбудителем различных инфекций. Инфекции, в свою очередь, являются причиной хронического воспалительного процесса в мочевом пузыре. Со временем в нем образуются камни, что еще больше усугубляет ситуацию.

При сужении мочеиспускательного канала наблюдается нарушение оттока мочи не только непосредственно из пузыря, но и из почек. Это способствует развитию гидронефроза и почечной недостаточности. А это уже прямая угроза не только здоровью, но и жизни человека. Вот почему так важно не потерять время и не ошибиться с диагнозом. Чтобы избежать ошибку, врачу необходимо провести тщательную диагностику, собрать анамнез и только на основании полученных данных диагностировать заболевание и назначать курс лечения.

Выход есть!

Вплоть до недавнего времени медицина могла предложить больным стриктурой урертры лишь операцию под названием анастомотическая уретропластика, которую первым выполнил в 1912 году известный русский хирург Б.Н. Хольцов. Суть операции в том, что в месте стриктуры делается разрез кожи и мягких тканей, суженный участок уретры иссекается (удаляется), а неизмененные концы уретры сшиваются между собой.

Понятно, что чем длиннее стриктура, тем больший участок уретры необходимо удалить, а значит, ровно на столько и уменьшится ее длина. Поэтому одним из самых неблагоприятных последствий такой операции является укорочение и искривление полового члена. А вероятность рецидива колеблется на уровне 35%.

В 70-х годах прошлого столетия получила распространение эндоскопическая, а значит, органосберегающая операция под названием внутренняя оптическая уретротомия. Технически операция заключается в рассечении сужения изнутри. К сожалению, этот метод не позволяет удалить рубцово-измененный участок суженной уретры. Поэтому рецидивы стриктуры после эндоскопического лечения могут наблюдаться у 80% больных.

Сегодня в России стала применяться тактика трансплантации слизистой из щеки самого больного в место рассечения стриктуры. Это позволяет избежать искривления и снизить вероятность повторного образования сужения до 12%, а по некоторым данным, даже до 5%. Слизистая щеки восстанавливается очень быстро. Операция длится максимум полтора часа, через 2–3 недели из уретры удаляется катетер и восстанавливается самостоятельное мочеиспускание.

Многократно оперированным больным иногда необходимо проведение двухэтапной операции. В первую операцию производится удаление стриктуры, окружающих ее рубцовых тканей и трансплантация слизистой. Вторым этапом, через 2–3 месяца, формируется новый мочеиспускательный канал.

Но и это не самое последнее достижение реконструктивной хирургии. Уже проводятся операции, когда трансплантируются искусственные материалы и ткани, полученные методом тканевой инженерии. В стерильных условиях лаборатории на специальных матрицах выращивают собственные клетки больного, которые при операции используют для замещения рубцово-изменен­ных и нежизнеспособных тканей уретры или полового члена. Это не медицина далекого будущего. Все эти методы лечения используются в России уже сегодня.

Лечение

Как правило, необходимо обратиться к специалисту (урологу) для лечения. Инфекция должна лечиться надлежащим образом, назначаются антибиотики. Хирургические процедуры являются основным лечением симптоматической стриктуры уретры. Общий прогноз для стриктуры уретры хорош. Пациенты должны держать под контролем их стриктурное заболевание с периодическими уретральными расширениями. Цель состоит в том, чтобы растянуть шрам, не создавая дополнительных рубцов. Уретральное расширение может быть целебным для пациентов с изолированными стримерами эпителия (без участия спонгиозного тела).

Бужирование

Внутренняя уретротомия (расширение, бужирование уретры): включает в себя сужение трансуретрально (хирургическое вмешательство через мочеиспускательный канал) с помощью эндоскопического оборудования.

Лечение

Разрез позволяет выпускать рубцовую ткань. Успех зависит от завершения процесса эпителизации (заживления раны), прежде чем сокращение раны значительно уменьшит калибровку уретрального просвета.

Разрез сделан под прямым зрением «холодным» ножом, либо хирургический инструмент для вскрытия мочевого канала, или «горячим» ножом, который использует электрокаутер (разрушение больной ткани с помощью иглы или специальной петли), нагреваемой электрическим током, чтобы прорезать рубцовую ткань. Следует проявлять осторожность, чтобы не повредить кавернозу корпуса, поскольку это может привести к эректильной дисфункции.

Читайте также:  Может ли цистит быть признаком беременности

Осложнения включают: повторение стриктуры, которая является наиболее распространенным осложнением, кровотечением или попаданием оросительной жидкости в подкожные ткани, тем самым увеличивая фиброзный ответ.

Показатель успешного лечения составляет 20-35 %. Как правило, постоянный уретральный катетер остается на месте в течение 3-5 дней, чтобы противостоять усилиям сокращения раны и ускорить ее заживлении. Катетеризация после внутренней уретротомии используется для повышения скорости излечения путем поддержания проходимости просвета мочеиспускательного канала. Стриктура может возвращаться.

Стентирование

Лечение

Размещаются эндоскопически уретральные стенты: предназначены для включения в стенку мочеиспускательного канала. Осложнения возникают, когда стент располагается дальше от тела уретры, вызывая боль при сидении. Эта процедура противопоказана пациентам с плотными стриктурами и с предшествующей реконструкцией уретральной замены, поскольку она вызывает гипертрофическую реакцию.

Оптическая уретротомия

Уретральный разрез: выполняется под общей или местной анестезией. Оптический инструмент вводится в уретру, затем стеноз расширяется с помощью скальпеля или лазерного зонда. Потом ставится катетер на несколько дней. В большинстве случаев для одиночного и простого уретрального стеноза это лечение является достаточным, и дальнейшее вмешательство не требуется.

Хирургическая реконструкция

Открытая хирургическая процедура: стенотическую часть резецируют с помощью разреза в половом члене и покрывают новой тканью (обычно взятой из крайней плоти или слизистой оболочки полости рта). После процедуры катетер мочевого пузыря помещается до заживления, приблизительно на 2 недели.

Лечение

В общем, хирургические процедуры протекают без осложнений и не сопровождаются недержанием мочи или импотенцией. В редких случаях операцию необходимо повторять. При длительном запущенном стенозе уретры, может произойти ослабление мышц мочевого пузыря. В этом случае бывает растяжение мочевого пузыря, образование дивертикулов и мочекаменной болезни. Осложнения включают: инфекции мочевых путей, воспаление эпидидимиса (эпидидимит), гидронефроз, хроническая почечная недостаточность с уменьшением размера почек. После прохождения лечения, стриктура уретры может появиться повторно, поэтому следует принять профилактические меры для исключения рецидива.

Лазеролечение

Лазерное лечение сужения мочеиспускательного канала — метод с применением современного оборудования. Эндоскопическая уретротомия с удалением рубцовых тканей. В начале операции пациенту обязательно проводится оптическая ревизия уретры.

Клиническая картина

Стриктура мочеточника специфической симптоматики не дает. Все изменения в самочувствии связаны с нарушением оттока мочи и с расширением почечных лоханок.

На заболевание чаще всего указывают:

  • Тупые, ноющие, иногда режущие, острые боли в области поясницы.
  • Урежение мочеиспускания при сохранили объема потребляемой жидкости в прежнем количестве.
  • Лихорадочный синдром с периодическим повышением температуры.
  • Симптомы интоксикации — головные боли, слабость, ухудшение аппетита, тошнота, в тяжелых случаях рвота и судороги.
  • Изменение цвета урины — потемнение, примеси крови, иногда неприятный запах.
  • Повышение давления.

У мужчин со стриктурами мочеточника возникает необходимость напряжения брюшной стенки для того, чтобы добиться выхода урины. Струя мочи при этом характеризуется неравномерной силой и разбрызгивается в стороны.

Выраженность изменения зависит от того, поражен один мочеточник или оба сразу. При первом варианте здоровый орган берет на себя частично функции больного, то есть компенсирует возникающие нарушения. За счет этого симптомы болезни длительное время не определяются.

Но при этом больной мочеточник быстро атрофируется и восстановить полностью его функционирование удается редко.

Возможные риски

По причине анатомических особенностей, данную патологию в медицинской практике чаще всего диагностируют у мужчин, и намного реже у женщин.

На начальных стадиях отмечают затруднительный отток мочи из мочевого пузыря и почек.

Прогрессирование заболевания, несвоевременно назначенное, неправильное лечение приведет к развитию рецидивов и осложнений:

  • пиелонефриту, циститу, инфекциям органов мочеполовой системы хронического характера;
  • хронической форме простатита;
  • атонии мочевого пузыря;
  • почечной недостаточности, гидронефрозу;
  • мочекаменной болезни;
  • воспалению яичек, их придатков (орхоэпидимит);
  • наличию патологических новообразований в мочеиспускательном канале.

При появлении первых, даже незначительных симптомов заболевания, чтобы не допустить серьезных осложнений, нужно незамедлительно обратиться в медицинское учреждение.

Возможные риски

Лечение стриктуры должно проходить только после проведения диагностики, под строгим контролем лечащего врача.

Лечебные методики подбирают индивидуально, в зависимости от степени, локализации, протяженности склеротически-рубцовых процессов в уретральном канале.

Для предупреждения появления рецидивов очень важно избегать переохлаждения, травм, ушибов органов малого таза, соблюдать все предписания врача.

Советуем так же прочесть:

КЛЕВЕР - портал о хорошем самочувствии