Симптомы и лечение эндокринной офтальмопатии

Павлова Т.Л.
Эндокринологический научный центр РАМН
(Директор академик РАМН Дедов И.И.)

Н.Ю. Свириденко

Институт клинической эндокринологии Эндокринологического научного центра, Москва

В обзорной статье приводятся современные сведения о патогенезе, клинических стадиях и подходах к лечению эндокринной офтальмопатии, развившейся в результате гиперфункции щитовидной железы. Ключевые слова: болезнь Грейвса, эндокринная офтальмопатия, тиреоидэктомия, радиойодтерапия.

Сведения об авторе: Свириденко Наталья Юрьевна – д.м.н., профессор, заместитель директора Института клинической эндокринологии ФГБУ ЭНЦ МЗРФ по лечебной работе, главный научный сотрудник отделения терапии

Что это за болезнь — офтальмопатия Грейвса

Болезнь поражает обычно в 90% оба глаза, приводит к пучеглазию и другим глазным заболеваниям.

Причем женщины в несколько раз больше страдают от нее, чем мужчины.

Заболеть можно в любом возрасте, но особенно после 40 лет. Очень редко она может возникнуть у детей.

Принимают на лечение пациентов с данной болезнью врачи офтальмологи и эндокринологи.

Во время заболевания, иммунная система человека, воспринимает клетчатку глаза, в виде источника рецепторов тиреотропных гормонов.

Что это за болезнь — офтальмопатия Грейвса

Она принимается для их подавления активировать антитела, что вызывает воспаление глаза.

В свою очередь клетчатка производит вещества, которые притягивают из организма жидкость, в результате возникает отек.

Мышцы в размере увеличиваются, создается сильное давление на глаз, появляется характерный симптом «пучеглазия».

Этот процесс необратим, даже после лечения заболевания.

[info name=»Важно! «]Пучеглазие по Грейвсу не путать с ложным пучеглазием, возникающим при воспалении глаз, опухолях, сильной близорукости.[/info]

Классификация

Существует несколько классификаций ЭОП. Самая простая из них выделяет два типа, которые, впрочем, не взаимоисключают друг друга. К первому относят ЭОП с минимальными признаками воспаления и рестриктивной миопатии, ко второму – со значительными их проявлениями.

За рубежом пользуются классификацией NOSPECS.

Изменения

Степень выраженности

N (no signs or symptoms) — нет признаков или симптомов

O (only sings) — признаки ретракции верхнего века

S (soft-tissue involvement) — вовлечение мягких тканей с симптомами и признаками

Отсутствуют

Минимальные

Средней степени выраженности

Выраженные

P (proptosis) — наличие экзофтальма

E (extraocular muscle involvement) — вовлечение глазодвигательных мышц

Отсутствует

Ограничение подвижности глазных яблок незначительное

Явное ограничение подвижности глазных яблок

Фиксация глазных яблок

C (сorneal involvement) — вовлечение роговицы

Отсутствует

Умеренное повреждение

Изъязвления

Помутнения, некрозы, перфорации

S (sight loss) — вовлечение зрительного нерва (снижение зрения)

К тяжелым формам по этой классификации относят: класс 2, степень с; класс 3, степень b или с; класс 4, степень b или с; класс 5, все степени; класс 6, степень а. Класс 6, степени b и с рассматриваются как очень тяжелые.

В России более широко пользуются классификацией Баранова.

Проявления

Небольшой экзофтальм (15,9 ± 0,2 мм), припухлость век, периодически возникающее непостоянное ощущение «песка» в глазах, иногда слезотечение. Нарушения со стороны функции глазодвигательных мышц отсутствуют.

(средней тяжести)

Умеренный экзофтальм (17,9 ± 0,2 мм) с нерезкими изменениями со стороны конъюнктивы и легким либо умеренным нарушением функции экстраокулярных мышц, ощущение засоренности в глазах («песка»), слезотечение, светобоязнь, нестойкая диплопия.

(тяжелый)

Резко выраженный экзофтальм (22,2 ±1,1 мм), как правило, с нарушением смыкания век и изъязвлением роговицы, стойкая диплопия, резко выраженные нарушения функции глазодвигательных мышц, признаки атрофии зрительных нервов.

Читайте также:  Антидиуретический гормон и его функции в организме

Также существует классификация Бровкиной, выделяющая три формы ЭОП: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринную миопатию. Каждая из этих форм может переходить в последующую.

Эндокринная офтальмопатия в цифрах

  • В 80 % всех случаев эндокринная офтальмопатия встречается при нарушении функции щитовидной железы, как при повышенной, так и при пониженной.
  • В 20 % случаев заболевание встречается на фоне нормальной функции щитовидной железы (эутиреоза).
  • По статистике 95 % случаев этого заболевания встречается при диффузном токсическом зобе. Причем заболевание может развиться не только в разгар болезни, но и спустя 15-20 лет после лечения или задолго до ее развития. Поэтому и считалась эндокринная офтальмопатия только лишь симптомом другого заболевания.

    Поражение глаз чаще всего встречается на первых годах заболевания диффузным токсическим зобом. Как часто встречается офтальмопатия на определенных сроках заболевания ДТЗ, смотрите ниже.

  • В течение первых трех лет после дебюта ДТЗ — в  86 % случаев.
  • Через 3-6 лет после дебюта ДТЗ — в 40 % случаев.
  • Через 6-8 лет после дебюта ДТЗ — в 10 % случаев.
  • Более 8 лет течения ДТЗ — в 7 % случаев.
  • Примерно в 5% случаях эндокринная офтальмопапия встречается при аутоиммунном тиреоидите. С этим заболеванием вы можете познакомиться в статье «Самое частое заболевание щитовидной железы».

    Экзофтальм

    Экзофтальм – это патологическое выпячивание одного или обоих глаз, причем размер глазного яблока остается прежним. Это не болезнь, а симптом, свидетельствующий о множестве неглазных заболеваний. Однако не всегда выпученные глаза – это экзофтальм. У некоторых это может быть врожденной особенностью.

    Основной симптом экзофтальма – это выпячивание глазного яблока вперед. При этом подвижность его может сохраняться или ограничиваться. Экзофтальм может сопровождаться покраснением века, отеком века и конъюнктивы. Часто глаз не только выставлен вперед, но и смещен вбок.

    Для некоторых видов экзофтальма, например, при диффузном токсическом зобе, характерен симптом Грефе – отставание движения века при взгляде вниз.

    Во многих случаях при экзофтальме развивается диплопия (двоение в глазах). Глазное дно может оставаться неизмененным, но чаще экзофтальму сопутствуют неврит, застойный диск, атрофия зрительного нерва и кровоизлияние в сетчатку. Зрение при этом снижается.

    Также при экзофтальме могут быть светобоязнь, слезотечение, боль в глазах.

    При экзофтальме веки не всегда могут плотно смыкаться, это может стать причиной высыхания глаз и развития дистрофии роговицы.

    Описание

    Экзофтальм – симптом множества врожденных и приобретенных заболеваний. Проявиться он может в любом возрасте, и у детей, и у взрослых. Он может развиваться на одном глазу или сразу на обоих.

    Причем при заболеваниях глаз экзофтальм чаще односторонний. А двусторонний экзофтальм свидетельствует в основном о неглазных заболеваниях, в первую очередь, о заболеваниях щитовидной железы.

    Читайте также:  Повреждение слизистой глаза: первая помощь и лечение

    Выступание глазного яблока может быть едва заметным, а может быть и очень сильным.

    Экзофтальм

    Выделяют несколько видов экзофтальма:

    • истинный экзофтальм возникает при воспалительных или опухолевых заболеваниях глазницы, а также при эндокринных заболеваниях;
    • мнимый экзофтальм бывает при увеличении глазного яблока, например, при сильной близорукости, врожденной глаукоме или аномалиях строения черепа, асимметрии глазниц;
    • пульсирующий экзофтальм наблюдается при тромбозе кавернозного синуса, травмах глаза, аневризме артерии глазницы. Глаз при этом движется в такт с пульсом, а через стетоскоп можно услышать характерный дующий звук;
    • перемежающийся экзофтальм возникает в случае наклона головы при некоторых заболеваниях сосудов глаз, например, при варикозном расширении вен глазницы. Может сочетаться с пульсирующим экзофтальмом
    • прогрессирующий злокачественный экзофтальм возникает из-за нарушения работы гипоталамо-гипофизарно-щитовидного комплекса, например, при тотальном удалении щитовидной железы.

    Причин экзофтальма много:

    • нарушение работы эндокринной системы (эндокринная офтальмопатия);
    • отек глазницы;
    • опухоль глазницы;
    • травмы с кровоизлиянием в глазницу;
    • врожденная глаукома;
    • воспалительные заболевания слезных желез;
    • паралич внешних глазных мышц;
    • варикозное расширение вен глазницы, васкулиты сосудов глазницы;
    • воспалительные заболевания пазух носа;
    • некоторые заболевания крови;
    • аномалии развития черепа (башенный череп);
    • гидроцефалия.  

    Диагностика

    Диагностировать экзофтальм может только врач в ходе экзофтальмометрии – исследования, при котором оценивается расположение глазных яблок. Чтобы выяснить, есть ли какие-либо изменения глазницы, которые могут вызвать экзофтальм, проводят компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

    Также делают анализы и исследования, необходимые для определения причины этого симптомы. Обязательно делают анализ крови на гормоны и исследование иммунитета, ультразвуковое исследование щитовидной железы, изотопную диагностику, рентгенологическое исследование диэнцефальной области и глазницы.

    Лечение

    Лечение экзофтальма зависит от основного заболевания. Если причина в заболевании щитовидной железы – обращаются к эндокринологу. Если экзофтальм возник в результате опухоли – лечит его онколог. Если симптом появился из-за заболеваний носовых пазух, нужно обращаться к оториноларингологу.

    Если в развитии экзофтальма виноваты заболевания не глаз, а других органов, то нужно лечить эти органы. В этих случаях часто требуется помощь хирурга.

    Лечение экзофтальма

    Метод лечения определяется причинами патологии. Так, при тиреотоксикозе экзофтальм лечится с помощью стероидных препаратов. Они снимают воспаление и стабилизирует уровень гормонов. Если пучеглазие развивается при больной щитовидке, например, при гипертиреозе, назначают радиоактивный йод. Иногда при экзофтальме используют пульс-терапию с «Преднизолоном». Отеки устраняют лекарствами и посредством рентгенотерапии.

    Экзофтальм может быть следствием воспаления в глазу или орбите. В таких случаях назначают антибактериальные и противовоспалительные капли, которые помогают снизить воспаление и его токсичность. В некоторых случаях используют антибиотики, причем внутривенно. Для поддержания общего иммунитета применяют витамины.

    Отечный экзофтальм, который зачастую возникает при гормональных сбоях, при гипотиреозе и гипертиреозе щитовидки, лечит невролог, эндокринолог и терапевт. Сначала необходимо восстановить работу щитовидной железы. Это делается с помощью лекарственной терапии. Выбор конкретного препарата определяется первичной патологией.

    Пульсирующий экзофтальм лечится рентгенотерапией орбиты. Кроме того, на глаз накладывают давящую повязку, чтобы вызвать тромбирование глазничной вены. Это помогает остановить развитие пучеглазия. В тяжелых случаях перевязывают сонную артерию. Эти процедуры может провести только врач.

    Читайте также:  Капли для глаз Офтальмоферон: инструкция по применению

    При интермиттирующем экзофтальме требуется хирургическое лечение. В ходе операции хирург выполняет перевязку внутренней или внешней сонной артерии или ставит клипсу на нее внутри черепа. Оперативно лечатся и онкологические заболевания, при которых пациенту приходится пройти курс химиотерапии. Хирургическое вмешательство необходимо при сильном поражении зрительного нерва. Из глазницы убирают лишние жировые ткани, чтобы снизить давление на глазное дно. Серьезные повреждения роговицы могут потребовать сшивания век. Назначают специальные мази, которые способствуют восстановлению тканей роговой оболочки.

    Ретроспективный анализ

    Мы провели ретроспективный анализ историй болезни пациентов в нашем отделении, которым была выполнена хирургическая орбитальная декомпрессия одним хирургом за 9-летний период. Всего было сделано 98 операций декомпрессии 60 пациентам (45 женщин, 15 мужчин, возраст 15-76 лет, средний возраст 51 год). Тридцати семи пациентам выполнялась двухсторонняя декомпрессия (причём семи из них были выполнены одномоментные операции, тогда как у тридцати оставшихся оперировали каждый глаз отдельно с промежутком, по крайней мере, в один месяц). Двадцати трём требовалась только односторонняя декомпрессия. Пять из 60 пациентов оперировались повторно по 7 раз.

    Основными показаниями для операций в нашей группе пациентов были сдавление зрительного нерва (п = 33), уродующий экзофтальм (п = 24) и кератопатия (п = 23). У тридцати восьми из 60 пациентов было более одного показания для нашим пациентам выполнялась двухсторонняя (медиальная и латеральная) или трехсторонняя (медиальная, латеральная и нижняя) декомпрессия с удалением или без удаления жировой ткани доступом через веко.

    Этот доступ был выбран в связи с тем, что он реже вызывает ятрогенную диплопию (34, 35), чем трансантральный (36 – 38), и позволяет безопасно удалить жировую клетчатку орбиты. Удаление медиальных и латеральных стенок с глубоким просверливанием большого крыла клиновидной кости приводит к равномерному пролапсу мышц и оказывает меньшее влияние на подвижность глаза.

    Постоперационная диплопия случается с разной частотой при трансантральном доступе и доступе через веко. (34, 39, 40). Эти различия вызваны не только разными хирургическими методиками, но и выборкой пациентов. В нашем исследовании диплопия развивалась у 15% и ухудшалась у 33% пациентов. Пациенты с более тяжёлой предоперационной миопатией более склонны к развитию диплопии после операции, также как и те, у которых имеется компрессионная нейропатия.

    Профилактика

    Лучшей мерой профилактики офтальмопатии Грейвса являются регулярные обследования у офтальмолога и эндокринолога. Их предписания помогут предотвратить патологии щитовидной железы, а в случае развития оных — выявить заболевание на ранней стадии.

    • отказаться от курения;
    • не допускать пересыхания роговицы, пользуясь каплями Искусственная слеза;
    • защищать глаза от действия прямых солнечных лучей.

    Эндокринная офтальмопатия – специфическое аутоиммунное заболевание, затрагивающее мышцы и ткани глазного яблока. Одним из первых врачей описавшим эту болезнь был , именно в честь его и была названа эта патология.

    Раньше считали, что эндокринная офтальмопатия является симптомом при нарушении работы щитовидной железы, сегодня это заболевание выделено как самостоятельное.

    КЛЕВЕР - портал о хорошем самочувствии