Стеноз митрального клапана (митральный стеноз)

Митральный стеноз является заболеванием, для которого характерно утолщение и неподвижность створок. По этой причине затрудняется ток крови из левого предсердия в желудочек. Проблема может быть врожденной или возникает после различных заболеваний. Для нормализации тока крови часто приходится прибегать к хирургическому вмешательству, без него высока вероятность гибели больного.

Классификация митрального стеноза

По площади сужения левого атриовентрикулярного отверстия митральный стеноз подразделяют на:

  • I степень – незначительный (площадь отверстия > 3 кв. см)
  • II степень — умеренный (площадь отверстия 2,3-2,9 кв. см)
  • III степень — выраженный (площадь отверстия 1,7–2,2 кв. см)
  • IV степень — критический (площадь отверстия 1,0–1,6 кв. см)

По прогрессированию гемодинамических расстройств:

  • I – стадия полной компенсации митрального стеноза левым предсердием. Субъективные жалобы отсутствуют, однако аускультативно выявляются прямые признаки стеноза.
  • II — стадия нарушений кровообращения в малом круге. Субъективные симптомы возникают только при физической нагрузке.
  • III – стадия выраженных признаков застоя в малом круге и начальных признаков нарушения кровообращения в большом круге.
  • IV — стадия выраженных признаков застоя в малом и большом круге кровообращения. У больных развивается мерцательная аритмия.
  • V – дистрофическая стадия, соответствует III стадии сердечной недостаточности

Митральный стеноз – что это такое?

Митральный стеноз представляет собой приобретенный порок сердца. Данное заболевание характеризуется сужением левого предсердно-желудочкового отверстия. Как гласит статистика, стеноз митрального отверстия клапана диагностируется у 0,05 – 0,08% населения.

Различают три вида митрального стеноза:

  • изолированный;
  • комбинированный, который сочетается с недостаточностью митрального клапана;
  • митрально-аортальный с поражением других сердечных клапанов.

Кроме того, митральный стеноз в 2-3 раза чаще выявляется у представительниц женской половины населения, преимущественно в возрасте от 40 до 60 лет.

Что представляет собой заболевание

Сам митральный клапан – элемент, соединяющий левое предсердие и желудочек. Он состоит из тонких створок, главная задача которых заключается в том, что при поступлении крови в желудочек, они размыкаться и пропускают поток. После прохождения клапана кровь двигается в аорту, а потом створки закрываются, за счет чего предотвращается обратное протекание крови. При нормальной работе створки закрываются полностью.

Что представляет собой заболевание

Когда соединительная ткань замещается рубцовой, появляются спайки, наросты между створками. Подобная патология приводит к стенозу (сужению) митрального клапана. Площадь митрального отверстия в норме у взрослого человека равна 4-6 см.

Митральный стеноз – заболевание, у которого есть свои характерные признаки:

Что представляет собой заболевание
  1. Появляется в результате поражения внутренних тканей, к примеру, после воспаления. Часто проблема возникает при ревматизме.
  2. За счет рубцовых деформаций сужается отверстие, создается препятствие для движения крови.
  3. Из-за сужения начинается увеличиваться давление в левом предсердии, утолщаются его стенки, уменьшается выброс крови. Иными словами, нарушается ток крови не только в сердце, но и по всему организму.

Если не провести операцию, сердечная мышца будет изнашиваться. циркуляция крови нарушится, разовьется сердечная недостаточность.

Что представляет собой заболевание

Важно! Чаще всего причиной стеноза становится ревматизм.

Классификация

Стеноз митрального клапана классифицируется по тяжести, которая определяется в ходе ультразвукового исследования сердца на основании следующих критериев:

Критерий определения тяжести Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень
Средний градиент, мм Менее 5 5-10 11 и более
Систолическое давление в легочной артерии, мм Менее 30 30-50 51 и более
Площадь митрального клапана, см2 1,6 и более 1,0-1,5 0,9 и менее

Сердечную недостаточность, развивающуюся при митральном стенозе, оценивают по двум основным классификациям: Нью-Йоркской и отечественной классификации Стражеско-Василенко.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Больше никакой одышки, головных болей, скачков давления и других симптомов ГИПЕРТОНИИ! Узнайте метод, который наши читатели используют для лечения давления… Изучить метод… ВАЖНО ЗНАТЬ! Больше никакой одышки, головных болей, скачков давления и других симптомов ГИПЕРТОНИИ! Узнайте метод, который наши читатели используют для лечения давления… Изучить метод…

Нью-Йоркская классификация сердечной недостаточности (NYHA) Классификация Стражеско-Василенко
Класс Характерные признаки Степень Характерные признаки
1 Пациент испытывает слабость и недомогание при значительной физической нагрузке (превышающей повседневную). I Отсутствуют признаки застоя крови во внутренних органах.
2 При выполнении повседневных дел человек начинает испытывать слабость, сильную утомляемость, возможно появление одышки. IIa Имеются признаки застоя крови в легочной ткани: появляется одышка, влажные хрипы, сухой кашель может сменяться на влажный.
3 Даже незначительная физическая активность или психоэмоциональная нагрузка приводят к усилению симптомов сердечной недостаточности. IIb Признаки застоя крови отмечаются практически во всех внутренних органах, кроме легких: возникают плотные отеки, преимущественно на ногах; появляется болезненность при прощупывании в правом подреберье, возможно накопление жидкости в полости живота.
4 В состоянии покоя сохраняются все признаки сердечной недостаточности и усиливаются при физической/психоэмоциональной нагрузке. III При III степени сочетаются признаки застоя крови в легких и других внутренних органах.
Читайте также:  Сколько времени человек может находиться в реанимации

Симптоматика

На начальной стадии недуг может вовсе не подавать симптомов. По мере развития заболевания могут наблюдаться такие симптомы:

  • повышенная утомляемость;
  • одышка, даже при незначительных нагрузках;
  • кашель с примесью крови;
  • аритмия или тахикардия;
  • приступы астмы в ночное время.

На более поздних стадиях развития заболевания признаки митрального стеноза могут быть более выраженными. Особенно врач может выявить перебои в работе сердца при помощи аускультации. На поздней стадии одышка у человека наблюдается даже в состоянии покоя. Симптомы астмы становятся более частыми, и не только в ночное время.

Такой симптом, как одышка — это первый и наиболее верный признак недуга. Но, в то же время, такой симптом, а также гемодинамика может указывать и на другие заболевания. Поэтому следует обратиться к врачу-кардиологу для точной постановки диагноза.

Постепенно меняется и внешний вид больного. Наблюдается цианоз губ и даже кончиков пальцев. На щеках может появиться нездоровый румянец. Это также характерные симптомы недуга.

Симптоматика

Митральный стеноз может привести к летальному исходу, если своевременно не начать лечение. По статистике, такое заболевание приводит к смерти в 40% случаев.

Компенсационные механизмы, задействованные при пороке сердца, затрудняют и диагностику, и лечение, а отсутствие болевых синдромов на первых двух стадиях становится обычной причиной игнорирования болезни.

Серьезным поводом к обращению за врачебной помощью могут служить следующие симптомы:

  • головокружение, резкий кратковременный упадок сил, предобморочные состояния, появляющиеся на фоне покоя, а не физической нагрузки;
  • прогрессирующая слабость, быстрая утомляемость, нарушение терморегуляции: с одной стороны больной постоянно зябнет, кисти рук и ступни холодные, но жару переносит также плохо;
  • наблюдается синюшная окраска носа, губ, кончиков пальцев – цианоз, появляется багровый ограниченный румянец – румянец куклы;
  • нарушения в работе сердца, при прослушивании наблюдается характерные систолические шумы, пресистолическое дрожание, тон открытия клапана;
  • появление одышки при физических нагрузках, а на поздних этапах – и в состоянии покоя. Опознать недуг только по этому признаку нельзя, но усиление одышки в горизонтальном положении весьма показательно;
  • митральный стеноз часто сопровождается постоянными бронхитами и разными формами пневмонии;
  • влажный кашель с кровоотделением;
  • тупая неприятная боль, которая локализуется на спине между лопатками с левой стороны тела.

Самой опасной особенностью порока сердца является несовпадение признаков с тяжестью поражения. Болезнь развивается столь медленно, что большинство страдающих от нее, не замечают, как снижают физические нагрузки.

Диагностика стеноза митрального клапана

Диагноз митрального стеноза устанавливается на основании следующих данных.

1. Клинический осмотр. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов в сочетании с цианотичным окрашиванием щек («митральный румянец»), отеки голеней и стоп, увеличение живота. Определяется пониженное артериальное давление в сочетании со слабым частым пульсом. При выслушивании органов грудной клетки (аускультации) выявляются патологические шумы и тоны (так называемый «ритм перепела»), обусловленные током крови через суженное отверстие, хрипы в легких. При прощупывании живота (пальпации) определяется увеличение печени.

2. Лабораторные методы обследования. В клиническом анализе крови можно выявить повышение уровня лейкоцитов (белых кровяных телец) вследствие активного ревматического процесса в организме, нарушение свертывающей системы крови. В общем анализе мочи появляются патологические показатели, свидетельствующие о нарушении функции почек (белок, лейкоциты и др). В биохимическом анализе крови определяются показатели нарушения функции печени и почек (билирубин, мочевина, креатинин и др). Также в крови методами иммунологических исследований возможно выявить изменения, характерные для ревматизма (С – реактивный белок, антистрептолизин, антистрептокиназа и др).

Читайте также:  Болезнь Кавасаки у детей: симптомы и лечение

3. Инструментальные методы исследования. — при проведении ЭКГ регистрируются изменения, характерные для гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, нарушения ритма сердца.- суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить возможные нарушения ритма сердца при обычной бытовой активности, не зарегистрированные при проведении однократной ЭКГ в состоянии покоя.- при рентгенографии органов грудной клетки определяются застойные явления в легких, изменение конфигурации сердца вследствие расширения его камер.- эхокардиография (УЗИ сердца) проводится с целью визуализации внутренних образований сердца, выявляет изменение толщины и подвижности створок клапана, сужение его отверстия, позволяет измерить площадь сужения. Также при ЭХО – КГ врач определяет степень выраженности нарушений гемодинамики (повышенное давление в левом предсердии, гипертрофию и дилатацию (расширение) левого предсердия и правого желудочка), оценивает степень нарушений кровотока из левого желудочка в аорту (фракция выброса, ударный объем).

По площади атриовентрикулярного отверстия различают незначительный стеноз (более 3 кв. см.), умеренный стеноз (2.0 – 2.9 кв. см.), выраженный стеноз (1.0 – 1.9 кв. см.), критический стеноз (менее 1.0 кв. см.). Измерение этого показателя важно в плане ведения больного, в частности, определения хирургической тактики, так как стеноз с площадью менее 1.5 кв. см. является прямым показанием к операции.

— перед оперативным лечением или в случаях неясного диагноза может быть показана катетеризация полостей сердца, при которой в камерах сердца измеряется давление и определяется разница давления в левых предсердии и желудочке.

На изображении, полученном при эхокардиографии, видны утолщенные створки митрального клапана (mitral valves) 

Диагностика

При проявлении в организме указанных симптомов следует незамедлительно обратиться к кардиологу, чтобы пройти диагностику и подтвердить или опровергнуть наличие патологии в организме. Дело в том, что проявление данных симптомов ещё не говорит о том, что у больного митральный стеноз. Поэтому ставить диагноз себе самостоятельно недопустимо в любом случае.

Диагностика недуга состоит из личного осмотра, аускультации, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Первоначально выясняется анамнез, когда именно начали проявляться симптомы и были ли предшествующие для этого факторы – чрезмерные физические нагрузки, стрессы, перенесённые операции и так далее. Обязательно врач проводит аускультацию (прослушивание сердца). Метод аускультации позволяет предварительно поставить диагноз, до того как будет проведена более углублённая диагностика.

В стандартную программу диагностики митрального стеноза входит следующее:

  • физикальный осмотр – личный и семейный анамнез, аускультация;
  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи.

По результатам этого обследования могут назначаться такие процедуры:

  • биохимический анализ крови;
  • коагулограмма (тест на сворачиваемость крови).

Кроме этого, обязательно назначаются инструментальные анализы:

  • ЭКГ;
  • ЭХО (эхокардиография);
  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
  • чреспищеводная эхокардиография — так как пищевой зонд проходит очень близко от сердца, этот метод исследования позволяет увидеть очертания сердца и размеры митрального отверстия.

ЭКГ-исследование, при подозрении на такой патологически процесс, обязательно. Аускультация может указать только примерно на степень поражения. К слову сказать, ЭКГ-исследование проводится обязательно, если есть подозрение на нарушения в работе сердечно-сосудистой системы.

Аускультация сердца

Помимо этих методов исследования и консультации у кардиолога, может понадобиться консультация ревматолога и кардиохирурга. Такие назначения врач может дать только в случае, если сужение отверстия достигло умеренной или тяжёлой формы.

Лечение

Лечение митрального стеноза клапана сердца зависит от симптомов, состояния сердца и легких. Люди с умеренными симптомами или вообще без них, возможно, не нуждаются в лечении. При серьезном развитии болезни, придется пойти в больницу для диагностики и лечения.

Лекарства

Лекарства, которые могут быть использованы для лечения симптомов сердечной недостаточности, высокого кровяного давления, замедления или регулирования сердечного ритма включают в себя:

  • Диуретики (мочегонные средства).
  • Нитраты, бета-блокаторы
  • Блокаторы кальциевых каналов.
  • Ингибиторы АПФ.
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).
  • Дигоксин.
  • Препараты для лечения аритмий сердца.

Антикоагулянты (разжижающие кровь) используются для предотвращения образования тромбов и “путешествия” их в другие части тела.

В некоторых случаях, в лечении сердечного митрального стеноза, могут быть использованы антибиотики. Пациентам, которые болели ревматизмом, возможно, потребуется долгосрочное профилактическое лечение с назначением пенициллина.

Хирургическое вмешательство

Некоторым людям, возможно, потребуется операция на сердце или процедуры для лечения болезни.

К ним относятся:

  • Чрескожная митральная баллонная вальвулотомия (вальвулопластика). Во время этой процедуры, трубка (катетер) вводится в вену, как правило, в ногу. Проводник будет продвигаться, пока не достигнет сердца. Баллон на конце катетера надувается, происходит расширение митрального клапана и улучшение кровотока. Эта процедура может быть рекомендована вместо операции тем пациентам, у которых митральный клапан поврежден незначительно. Вальвутоломия может повторяться по назначению через несколько месяцев или спустя годы.
  • Операция для замены митрального клапана. Сменные клапаны могут быть изготовлены из различных материалов. Износостойкость зависит от индивидуальных особенностей организма, образа жизни и прочее. В среднем, имплантант может работать до 10 лет.
Читайте также:  Стресс-эхокардиография с добутамином

Протезирование митрального клапана

Дети часто нуждаются в хирургическом вмешательстве, особенно при развитии ревматического митрального стеноза при пороке сердца.

Инструментальные исследования

Электрокардиография. Выделяют несколько характерных для митрального стеноза признаков: 

  • появление P-mitrale (широкий, с зазубриной зубец Р во втором стандартном отведении); 
  • отклонение электрической оси сердца вправо, особенно при развитии лёгочной гипертензии; 
  • гипертрофия миокарда правого (при изолированном митральном стенозе) и левого (при сочетании с митральной недостаточностью) желудочков. 

Рентгенография грудной клетки. Выявляют увеличение тени ЛП, смещение пищевода кзади (на боковом снимке при контрастировании барием). Метод считали “золотым стандартом” диагностики митрального стеноза до появления ЭхоКГ, но в настоящее время его не используют. Тень ЛЖ при изолированном митральном стенозе не меняется; при сочетании с митральной недостаточностью и прогрессированием порока, а также при наличии лёгочной гипертензии ствол легочной артерии расширен, и талия сердца сглаживается. 

Эхокардиография  С целью диагностики митрального стеноза проводят двухмерную, допплер-, стресс- и чреспищеводную ЭхоКГ. 

  • Двухмерная ЭхоКГ. Это метод выбора для диагностики митрального стеноза. Он позволяет оценить подвижность створок, выраженность сращения по комиссурам, фиброза и кальциноза, наличие подклапанных спаек (рис. 1 и 2). ЭхоКГ данные чрезвычайно важны для последующего выбора сроков и вида хирургического лечения. 
  • Допплер-ЭхоКГ. Тяжесть стеноза оценивают с помощью допплеровского исследования. Средний трансмитральный градиент давления и площадь митрального клапана можно достаточно точно определить с помощью постоянно-волновой техники (рис. 3). Большое значение имеет оценка степени лёгочной гипертензии, а также сопутствующей митральной и аортальной регургитации. 
  • Стресс-ЭхоКГ. Дополнительную информацию можно получить с помощью этого нагрузочного теста при регистрации трансмитрального и трикуспидального кровотока. При площади митрального клапана 50 мм (после нагрузки) необходимо рассмотреть вопрос о выполнении баллонной митральной вальвулопластики.
  • Чреспищеводная ЭхоКГ. Спонтанное эхоконтрастирование при проведении исследования — независимый фактор риска эмболических осложнений у больных с митральным стенозом. Этот метод позволяет уточнить вопрос о наличии или отсутствии тромба ЛП, определить степень митральной регургитации при запланированной баллонной митральной вальвулопластике. Кроме того, он позволяет точно оценить состояние клапанного аппарата, выраженность изменений подклапанных структур и вероятность рестеноза. 

Рис. 1. Митральный стеноз: однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана; в четырехкамерной позиции укорочение задней створки митрального клапана, краевое утолщение обеих створок, куполообразное прогибание передней створки митрального клапана (больная С., 52 года; М-модальное исследование)

Рис. 2. Митральный стеноз: парастернальная короткая ось ЛЖ на уровне митрального клапана, диастола; планиметрическое измерение площади отверстия митрального клапана (больная П., 54 года; А1 – площадь митрального отверстия)

Рис. 3. Сочетанный митральный порок с преобладание стеноза: импульсное допплеровское исследование трансмитрального кровотока на митральном клапане из апикальной четырёхкамерной позиции; пиковый градиент давления на митральном клапане 10,8 мм , средний градиент давления 5,0 мм (больной Т., 43 года).

Катетеризация сердца и магистральных сосудов. Это исследования проводят в тех случаях, когда запланировано хирургическое вмешательство, а данные неинвазивных тестов не дают однозначного результата. Для прямого измерения давления в ЛП и ЛЖ необходима транссептальная катетеризация, которая сопровождается неоправданным риском. Непрямым методом измерения давления в ЛП служит определение давления заклинивания лёгочной артерии.

Профилактика

Вторичная профилактика острой ревматической лихорадки направлена на предотвращение рецидивов заболевания. Применяют препараты пролонгированного действия: бициллин-1 (бензатинпенициллин, экстенциллин) и бициллин-5. Бициллин-1 является менее аллергичным и дольше сохраняется в необходимой концентрации (21 день против 7-14 дней у бициллина-5).

Бициллин-1 вводят в/м: – взрослым и подросткам – 2,4 млн ЕД; – детям при массе тела менее 25 кг – 600 000 ЕД; – детям с массой тела более 25 кг -1,2 млн ЕД.

КЛЕВЕР - портал о хорошем самочувствии