Аневризма брюшной аорты: признаки, операция по удалению

Самое опасное заболевание, которое часто заканчивается быстрым летальным исходом — аневризма аорты. В большинстве случаев патология протекает бессимптомно и не вызывает беспокойства у больного. Однако разрыв повреждённой стенки самого большого сосуда в организме человека влечёт за собой сильное внутреннее кровотечение, опасное для жизни.

Причины и факторы риска

Результаты многочисленных исследований показали, что основным этиологическим фактором аневризмы брюшной аорты, как, впрочем, и других локализаций данного патологического процесса (грудная аорта, дуга аорты), является атеросклероз. В 80-90% случаев развитие заболевания обусловлено именно им. Значительно реже развитие приобретенных аневризм брюшной аорты связано с воспалительными процессами (ревматизм, микоплазмоз, сальмонеллез, туберкулез, сифилис, неспецифический аортоартериит).

Основная причина аневризмы брюшной аорты – атеросклероз

Нередко аневризма брюшной аорты формируется у пациентов, имеющих врожденную неполноценность строения сосудистой стенки (фиброзно-мышечная дисплазия).

Причины появления травматической аневризмы брюшной аорты:

Причины и факторы риска
  • травмы позвоночника и брюшной полости;
  • технические погрешности при выполнении реконструктивных операций (протезирование, тромбоэмболэктомия, стентирование или дилатация аорты) или ангиографии.

Факторами, повышающими риск формирования аневризмы брюшной аорты, являются:

  • курение – курильщики составляют 75% от всех пациентов с данной патологией, чем больше стаж курения и количество ежедневно выкуриваемых сигарет, тем выше риск развития аневризмы;
  • возраст старше 60 лет;
  • мужской пол;
  • наличие данного заболевания у близких родственников (наследственная предрасположенность).

Разрыв аневризмы брюшной аорты чаще всего происходит у пациентов, страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями и/или артериальной гипертензией. Помимо этого, на риск разрыва оказывают влияние размер и форма аневризмы. Симметричные аневризматические мешки разрываются реже, чем ассиметричные. А гигантские расширения, достигающие 9 см в диаметре и более, в 75% случаев разрываются с массивным кровотечением и быстрой гибелью больных.

Патогенез

Аорта имеет три наиболее уязвимых сегмента — корень, перешеек и диафрагму. Гемодинамическое напряжение указанных зон и их хроническая травматизация приводят к дегенеративным изменениям средней оболочки сосуда. Экспериментально подтвержден следующий механизм расслоения аорты: длительное повышение артериального давления всегда ведет к той или иной степени дилатации аорты. Известно также, что внутренняя оболочка по своей структуре менее растяжима, чем средняя и наружная оболочки, обладающие большей эластичностью. Именно поэтому при одном из очередных «критических» повышений артериального давления происходит разрыв внутренней оболочки. Особенности формы потока крови в восходящей части и начальном отделе нисходящей части аорты, скорость кровотока и характер пульсовой волны — эти гемодинамические параметры и определяют закономерность в развитии разрыва внутренней оболочки аорты в указанных отделах. Однако гидравлический удар о стенку аорты и разрыв внутренней оболочки сами по себе могут привести лишь к развитию внутристеночной гематомы. Дальнейшее расслоение происходит лишь при наличии патологического процесса в средней оболочке аорты.

При разнообразных процессах в аорте этиологические факторы повышения артериального давления и дегенеративных изменений средней оболочки имеют различное значение. Так, например, расслаивающая аневризма при беременности, болезни Кушинга, феохромоцитоме в основном обусловлено «кризовыми» подъемами артериального давления. Расслоение при коарктации, так же как и при атеросклерозе, обусловлено обычно и высоким артериальным давлением, и дегенеративными изменениями стенки аорты. У больных моложе 40 лет расслоение аорты чаще всего обусловлено врожденными и генетическими изменениями в стенке аорты, нежели нарушениями гемодинамики. Ятрогенные причины повреждения сосудистой стенки (при ангиографии, баллонной дилатации, канюляции аорты при проведении ИК или введении кардиоплегического раствора) зависят только от технических погрешностей и не связаны ни с уровнем давления, ни с дегенеративными изменениями стенки кровеносного сосуда.

Аневризма аорты

Аорта — это самый крупный, мощный кровеносный сосуд человеческого тела. Мощный, посему, казалось, его ничего «не берет». Тем не менее, аневризма аорты — бич современной кардиоваскулярной хирургии.

В нормальном состоянии у взрослых женщин и мужчин диаметр просвета восходящей части аорты составляет около 3 см, нисходящей — 2,5 см, брюшного сегмента этого крупного сосуда еще меньше — 2 см.

 Диагноз аневризмы оглашают только в том случае, если диаметр пораженной аорты увеличивается в 2 и больше раза в сравнении с нормой.

Читайте также:  Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аневризма — это аномальная выпуклость, возникающая на стенках артерии. Стенки артерий достаточно толстые и прочные, мышечные волокна, из которых они состоят, позволяют выдерживать интенсивное давление крови. Однако при наличии слабого участка в стенке артерии давление вызывает распирание этого участка, таким образом формируется аневризма.

Аневризма аорты может развиваться в двух частях этой артерии:

  • брюшная часть, проходящая через нижнюю часть брюшной полости — аневризма брюшной аорты;
  • аневризма грудной аорты, развивающаяся в области грудной полости. Этот вид аневризмы встречается реже, однако оба вида одинаково опасны для здоровья и жизни человека.

В зависимости от внешнего вида аневризма может быть: 1. веретенообразной

2. мешковидной.

Небольшие аневризмы обычно не представляют никакой угрозы.

Тем не менее, они способны увеличить риск: образования атеросклеротических бляшек в месте аневризмы, которые вызывают дальнейшее ослабление стенок артерии; образования и отрыва тромба, следовательно, повышения риска инсульта; увеличения размеров аневризмы, а значит, сжатия близлежащих органов, что вызывает болевые ощущения; разрыва аневризмы. Основным осложнением аневризм любой локализации является их расслоение с последующим возможным разрывом (летальность — 90%).

Причины и факторы риска

Основными причинами аневризмы являются заболевания и состояния, способствующие снижению прочности и эластичности сосудистой стенки:

  • атеросклероз стенки аорты (по различным данным, от 70 до 90%); воспаление аорты (аортит) сифилитического, гигантоклеточного, микотического характера;
  • травматическое повреждение;
  • врожденные системные заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана или Элерса — Данлоса);
  • аутоиммунные заболевания (неспецифическийаортоартериит);
  • ятрогенные причины, обусловленные лечебными манипуляциями (реконструктивные операции на аорте и ее ветвях, катетеризация сердца, аортография).

Факторы риска развития атеросклероза и образования аневризмы:

  • мужской пол (частота встречаемости аневризм у мужчин в 2–14 раз выше, чем у женщин);
  • курение (при скрининговой диагностике 455 человек в возрасте от 50 до 89 лет в отделении сосудистой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института были выявлено, что 100% пациентов с аневризмами абдоминального отдела аорты имели стаж курения более 25 лет, а в результате Уайтхолльского исследования доказано, что жизнеугрожающие осложнения аневризм у курильщиков возникают в 4 раза чаще, чем у некурящих);
  • возраст старше 55 лет;
  • отягощенный семейный анамнез;
  • длительная артериальная гипертензия (АД выше 140/90 мм рт. ст.);
  • гиподинамия;
  • избыточная масса тела;
  • повышение уровня холестерина крови.

Также говорят о расслаивающей аневризме, формирующейся вследствие разрыва внутренней оболочки с последующим ее расслоением и образованием второго ложного канала для кровотока.

В зависимости от локализации и протяженности расслоения выделяют 3 типа патологии: 1. Расслоение начинается в восходящей части аорты, продвигается по дуге (50%). 2. Расслоение происходит только в восходящей части аорты (35%). 3.

Расслоение начинается в нисходящей части аорты, продвигается вниз (чаще) или вверх (реже) по дуге (15%).

В зависимости от давности процесса расслаивающая аневризма может быть: острой (1–2 дня от момента появления дефекта эндотелия); подострой (2–4 недели);

хронической (4–8 недель и более, до нескольких лет).

СИМПТОМЫ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ

Аневризма аорты проявляется по-разному — главным образом это зависит от размеров аневризматического мешочка и его местонахождения (ниже — наглядная клиническая картина на примере аневризмы синуса Вальсальвы).

В ряде случаев никаких симптомов не наблюдается вообще (в частности, до разрыва аневризмы, но это уже будет другой диагноз), что затрудняет заблаговременную диагностику.

Самые частые жалобы со стороны больных при аневризме восходящего фрагмента аорты:

Аневризма аорты: причины, симптомы, диагностика и лечение

Аневризма аорты – это патологическое расширение локального участка магистральной артерии, возникающее по причине слабых стенок артерии. От локализации аневризма аорты зависит место болевых ощущений: живот или грудная клетка.

Также заболевание проявляется симптомами компрессии соседних органов: кашель, отдышка, дисфагия, дисфония, отечность шеи и лица. Для постановки диагноза используют рентгенологические (рентгенография брюшной полости, грудной клетки, аортография) и ультразвуковые способы исследования (УЗДС и УЗДС брюшной и грудной аорты).

Оперативное лечение аневризмы подразумевает выполнение ее резекции с протезированием аорты или протезирования аневризмы (закрытого эндолюминального) эндопротезом.

Причины

Причины возникновения аневризмы аорты в зависимости от классификации:

Приобретенные аневризмы. Образуются вследствие заболеваний из-за которых возникают нарушения структуры стенок сосуда.

Заболевание часто начинает прогрессировать по причине развития атеросклеротического процесса . При наличии специфических заболеваний (сифилис, туберкулез и иные) – чаще происходит развитие аневризма аорты грудного отдела.

Аневризма аорты: причины, симптомы, диагностика и лечение

При дегенеративных заболеваниях (атеросклероз, простатит и др.) – образуются в брюшной полости.

Врожденные аневризмы. Образуются по причине наследственных заболеваний стенок аорты: фиброзная дисплазия, синдромы Эрдхайма, Марфана, Элерса-Данлоса, наследственный дефицит эластина и другие.

Список причин:

  • механические травмы в области живота либо груди.
  • ведение неправильного образа жизни (курение, употребление алкогольной продукции и наркотиков
  • переедание;
  • наличие воспалительных процессов в организме человека (воспаление легких, сепсис).

Симптомы

На ранних стадиях аневризма аорты не имеет ярко выраженных симптомов. В зависимости от вида аневризм зависят признаки:

Читайте также:  Коарктация аорты у новорожденных детей: операция, симптомы, лечение

Аневризм дуги аорты. Данный вид проще диагностировать, так как растяжение аорты начинает возникать в изгибе кровеносного сосуда, именно поэтому проявления четко обусловлены. Главные видимые признаки: отдышка, сухой кашель, образуется чувство боли между лопаток, хрипота в голосе, болевые ощущения и дискомфорт при глотании, колебания пульса.

Аневризма брюшной полости аорты. Очень часто, больные жалуются на болевые ощущения в области живота, которые отдают в пах, ягодицы, а также ноги. Более того, отмечается посинение пальцев на руках, происходит незначительное снижение массы тела. В случаях разрыва, возникает шоковое состояние, резкие невыносимые болевые ощущения в животе и снижение артериального давления.

Аневризм восходящего отдела аорты. Проявления следующие: видно выпячивание с правой стороны в зоне верхней части грудной клетки. Из-за расширения стенок аорты, начинает давить на ребра, грудь и соответственно на все ближние органы. При осмотре пациента замечается отек и увеличение вен в области шеи.

Расслаивающийся аневризм. При данном виде, возникает надрыв внутренней части оболочки кровеносного сосуда. До того момента пока не произошел разрыв, пациент жалуется лишь на боль в области аневризмы. В момент разрушения стенок сосуда – возникает внутреннее кровотечение, сопровождающееся геморрагическим шоком.

Диагностика

Необходимость проведения диагностики возникает лишь в тех ситуациях, если у пациента возникли жалобы на вышеперечисленные симптомы. В первую очередь происходит общий осмотр пациента, и клинические исследования, которые дадут точную характеристику сердечно–сосудистой системе больного.

Обследование при аневризме брюшной и грудной аорты применяют:

  1. УЗДГ (УЗДС) и рентгенографию брюшной полости, желудка и пищевода;
  2. Рентгенографию и рентгеноскопию грудной клетки.
Аневризма аорты: причины, симптомы, диагностика и лечение

Для диагностики аневризм восходящего отдела аорты применяют эхокардиографию.

Точный и наглядный результат предоставляет компьютерная томография (МСКТ) грудной и брюшной аорты, показывая аневризматическое расширение, наличие расслоения, очаги кальциноза, парааортальную гематому.

На последнем этапе исследования применят аортографию. Полученные данные позволяют более точно понять локализацию, протяженность, размеры аневризмы аорты. Решение о показаниях к хирургическому лечению аневризмы аорты принимается по результатам комплексной диагностики.

Лечение

Курс лечения аневризмы аорты в первую очередь назначается исходя из скорости того, как прогрессирует заболевание. Если размер аневризмы брюшной аорты достиг 4 см, аневризм грудной аорты см и продолжает прогрессировать, то необходимо незамедлительное оперативное вмешательство (замещение поврежденного участка кровеносного сосуда искусственным имплантатом. см. рисунок ниже).

В случае если заболевание имеет бессимптомное течение, то ограничиваются наблюдением сосудистого хирурга и рентгенологическим контролем. Что бы снизить риск осложнений применяют антикоагулянтную и гипотензивную терапию, снижение холестерина.

Видео по теме ????

Показания и противопоказания к хирургическому лечению аневризмы аорты

Единственным показанием к проведению аневризмы можно считать уже ее наличие, даже если патология протекает бессимптомно. Сроки лечения и способ зависят от расположения, размеров выпячивания, риска разрыва, возраста и общего состояния больного.

Абсолютными показаниями к операции по удалению аневризмы считают:

  • Состоявшийся разрыв с кровотечением (экстренная операция);
  • Стремительное увеличение размеров образования – более 4 мм в год;
  • Диаметр аневризмы более 5 см;
  • Высокий риск осложнений (тромбоз, эмболия, разрыв);
  • Нарушение кровообращения в ногах;
  • Расслоение стенки аорты в области аневризмы (сопровождается сильной болью в груди, животе, паху).
Показания и противопоказания к хирургическому лечению аневризмы аорты

У пациентов пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний проведение операции может быть опасным, поэтому хирург всегда четко взвешивает предполагаемую пользу и риски. Если аневризма стабильна, угроза ее разрыва минимальна, то можно на какое-то время отложить оперативное лечение и попытаться максимально улучшить состояние больного.

Плановая операция по удалению аневризмы аорты имеет свои противопоказания – тяжелая сердечная недостаточность, серьезные нарушения в работе печени и почек, острый инфаркт сердца и инсульт. У больных старше 75 лет, при низком гемоглобине крови и высоком показателе креатинина есть высокий риск неблагоприятного исхода прямо во время оперативного лечения, особенно, если произошел разрыв. В случае разрыва аневризмы противопоказаний, по сути, нет, так как без операции неминуема гибель больного.

Все вмешательства на аневризмах делят на радикальные и паллиативные. Радикальные производят наиболее часто, это основной вид лечения патологии. Паллиативные применимы лишь тогда, когда противопоказана открытая перация, но имеется большой риск разрыва выпячивания. К паллиативным процедурам можно отнести «укутывание» места аневризматического расширения синтетическим материалом, который будет препятствовать нарушению целостности стенки сосуда.

Как лечить?

Если поставлен диагноз аневризмы, но не наблюдается ее прогрессирования – врачи берут на вооружение консервативную тактику:

  • дальнейшее внимательное наблюдение сосудистого хирурга и кардиолога – контролирование общего состояния, артериального давления, пульса, повторное выполнение электрокардиографии и других более информативных методов, чтобы уследить за возможным прогрессированием аневризмы и вовремя заметить предпосылки для осложнений аневризмы;
  • гипотензивная терапия – для того, чтобы уменьшить давление крови на истонченную стенку аневризмы;
  • антикоагулянтное лечение – чтобы профилактировать образование кровяных сгустков и возможной последующей тромбоэмболии средних и мелких сосудов;
  • снижение количества холестерина в крови (с помощью как медикаментозной терапии, так и диеты).
Читайте также:  Анализ на АЧТВ во время беременности при патологии сосудов

К хирургическому вмешательству прибегают в таких случаях:

  • большие по размеру аневризмы (не менее 4 см в диаметре) или при быстром увеличении размеров (на полсантиметра за полгода);
  • осложнения, которые угрожают жизни пациента – разрыв аневризмы и другие;
  • осложнения, которые хоть и не критичны с точки зрения летального исхода, но резко понижают качество жизни больного – например, надавливание на близлежащие органы и ткани, что вызывает болевой синдром, чувство одышки, рвоту, отрыжку и тому подобные симптомы.

Хирургическое лечение заключается в иссечении «разболтанного» участка стенки аорты, который образовал аневризму, и ушивании образовавшегося отверстия. При больших дефектах после резекции крупной аневризмы нужно провести протезирование аорты – иначе ушивание отверстия может привести к натягиванию тканей и несостоятельности швов (прорезыванию ниток) или, в лучшем случае, сужению прооперированного участка аорты, что негативно повлияет на ток крови в этом месте.

Как лечить аневризму аорты при отсутствии показаний к хирургическому лечению

Если размер аневризмы аорты соответствует минимальному риску ее разрыва, то в таком случае проводится наблюдение с применением терапевтических мер по профилактике прогрессирования роста и вероятного разрыва аневризмы. Необходим постоянный контроль (не менее трех раз в сутки) артериального давления с поддержанием его значений, не превышающих 120/80 При склонности к повышенному артериальному давлению показан прием антигипертензивных препаратов, назначенных терапевтом или кардиологом.

Для профилактики тромбообразования в полости аневризмы рекомендован прием препаратов, разжижающих кровь, таких как Кардиомагнил или ТромбоАсс. Важно избегать чрезмерных физических нагрузок, при которых повышается артериальное давление, что является провоцирующим фактором для роста и последующего разрыва аневризмы брюшной аорты.

Повышение внутрибрюшного давления также может способствовать росту аневризм, что происходит, прежде всего, при подъемах тяжестей, работе с наклоном туловища, а также у пациентов с хроническим кашлем и хроническими запорами.

Современное лечение аневризмы

Осложнения аневризмы требуют неотложной операции. Своевременное хирургическое вмешательство может сохранить жизнь. Такое вмешательство должно проводиться в стационаре, имеющем все необходимое как для эндоваскулярного, так и открытого хирургического лечения аневризмы. Хотя разрыв аневризмы может быть прооперирован, в этих случаях удается спасти только около 50% пациентов. Даже если пациент переживет операцию, у него нередко начнут развиваться осложнения со стороны почек, некроз кишечника или ишемия ног. Любые другие осложнения, связанные с аневризмами, такие как эмболия, боль в животе, кишечная непроходимость требуют срочной операции по ее лечение имеет определенные показания, которые зависят от локализации аневризмы, возраста пациента, сопутствующих заболеваний сердца и легких. Если диаметр аневризмы превышает 50 мм риск разрыва становится неприемлемым. Боль в животе, эмболия в конечности, нарушения функции кишечника при аневризме являются показанием к хирургической операции. Если аневризма увеличивается в размерах более, чем на 10% в год, это тоже является фактором риска разрыва и заставляет принять решение о хирургическом лечении. Риск разрыва аневризмы брюшной аорты диаметром 7 см и более составляет почти 20% в год. Для устранения аневризмы аорты не существует легкого метода. Эта патология представляет серьезные сложности для хирургов.

Причины возникновения

Ложная аневризма образуется вследствие некоторых ситуаций:

  • прокол бедренной артерии иглой при катетеризации. Во время проведения ангиографии, то есть рентгеноскопического исследования сосудов, в вену вводят контрастное вещество через катетер;
  • гнойное воспаление в тканях, что располагаются возле артериального ствола. Стенки сосудов плавятся, возникает кровотечение, формируются гематомы;
  • разрыв стенки сосуда в результате повреждения внешних тканей;
  • осложнения после хирургических вмешательств на сосудах.
КЛЕВЕР - портал о хорошем самочувствии